Finanzierung  -  Wer bezahlt was?

1. Die Krankenversicherung

Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen, die vom behandelnden Arzt verordnet werden. Ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose) ist die Voraussetzung für die  zu verordnende Behandlungspflege.

 

 

Auszug aus dem Krankenpflegegesetz – Sozialgesetzbuch SGB V § 37
Häusliche Krankenpflege

 

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

 

 

 

2. Die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung trat 1995 in Kraft und erspart seitdem vielen Pflegebedürftigen den Weg zum Sozialamt. Gleichwohl ist die Pflegeversicherung als Teilkasko zu sehen.

Einzelheiten finden Sie unter folgenden Punkten:

 

Wer ist laut Gesetz pflegebedürftig?

Das sind Personen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit muß auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein.

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der drei Pflegestufen an: erheblich pflegebedürftig, schwer- und schwerstpflegebedürftig.

 

Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?

  • Geldleistung

Wenn Angehörige oder eine andere nicht in der Pflege ausgebildete Kraft Ihre Pflege übernimmt, beziehen Sie ausschließlich Geldleistungen von der Pflegekasse.

  • Pflegesachleistung

Wenn Sie einen Pflegedienst beauftragen Ihre Pflege zu übernehmen, wählen Sie Ihre gewünschten Hilfeleistungen im Rahmen der vom Gesetzgeber vorgegebenen Leistungskomplexe aus. Der Pflegedienst rechnet direkt mit der Pflegekasse ab.

  • Kombinationsleistung

Außerdem haben Sie die Möglichkeit einen Teil Ihrer Pflege selbst zu organisieren und einen Teil vom Pflegedienst übernehmen zu lassen.

 

 

Die Pflegegrade

Nach Antragstellung und Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Pflegekasse folgt die Einstufung in drei mögliche Pflegegrade:

 

Pflegegrad 1 - gering

 

  • bei Geldleistung 0,- €

  • bei Pflegesachleistung 0,- €

  • Entlastungsleistung 125,- € 
       

Pflegegrad 2 - erheblich

 

  • bei Geldleistung 316,- €

  • bei Pflegesachleistung 689,- €

  • Entlastungsleistung 125,- €
     

Pflegegrad 3 - schwer

 

  • bei Geldleistung 545,- €

  • bei Pflegesachleistung 1.298,- €

  • Entlastungsleistung 125,- €
     

Pflegegrad 4 - besonders schwer

 

  • bei Geldleistung 728,- €

  • bei Pflegesachleistung 1.612,- €

  • Entlastungsleistung 125,- €
     

Pflegegrad 5 - schwerst

 

  • bei Geldleistung 901,- €

  • bei Pflegesachleistung 1.995,- €

  • Entlastungsleistung 125,- €

 

Das Entlastungsleistungsbudget nach §45 kann für Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes eingesetzt werden. Hierbei werden keine körperbezogenen Pflegemaßnahmen dargestellt, sondern Betreuungsmaßnahmen (Pflegegrad 2 - 5).

 

Ausnahmslos Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 können das Entlastungsleistungsbudgetauch für Grundpflegeleistungen in Anspruch nehmen.

 

3. Das Sozialamt

Übersteigen die Kosten der Pflege die Leistungen der Pflegeversicherung, haben Sie, wenn Sie über ein geringes Einkommen verfügen, Anspruch auf Sozialhilfe. Dieses wird vom Sozialamt geprüft. Wir helfen Ihnen gerne bei der Antragstellung.

Solange keine Genehmigung des Sozialamtes vorliegt, sind Sie evtl. verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen.

Bitte sprechen Sie uns an, wie wir die Situation einschätzen.

 

4. Beihilfe

Bei bestimmten Versicherten (z.B. Beamten) übernimmt die Beihilfe einen Teil der Kosten.

 

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